李嘉陈辰
医院肝病一科
病例介绍
患者李某，男性，43岁，主因“发现乙肝标志物阳性9月，剑突下不适1月”于年7月12日入院。
患者在年10月因周医院，予以诊断“毛囊炎”，发现乙肝标志物阳性，HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，HBVDNA：7.12×IU/mL（参考值＜IU/mL）。肝功能异常，ALT：U/L，AST：U/L，予以双环醇保肝治疗，年11月来我院复查肝功能仍有异常，肝硬度正常，E：6.2kPa，CAP：dB/m。腹部超声：胆囊息肉，患者拒绝抗病*治疗，继续口服保肝药物。入院前1月（年6月）患者出现剑突下不适，自行口服“香砂养胃”、“铝碳酸镁”等药物无缓解，于年7月11日来我院门诊治疗，复查肝功能仍有异常，ALT：U/L，AST：U/L，TBIL：13.2μmol/L，ALB：45.6g/L，GGT：U/L，ALP：76U/L，HBsAg：.06IU/mL，HBeAg：.53S/CO，HBeAb阴性，HBVDNA：7.16×IU/mL（参考值＜20IU/mL），肝硬度较前升高，E：9.4kPa，为进一步诊治于年7月12日入院。
既往糖尿病3.5年，近半年口服二甲双胍，血糖控制可，否认吸烟史，饮酒20余年，量不多，近1年饮酒量稍大，折合酒精含量约20g/天。父亲70岁因“结肠癌”去世，母亲“乙肝标志物阴性”。
入院查体：身高cm，体重60kg，BMI：19kg/m2，神志清楚，可见肝掌，可见蜘蛛痣。心肺未闻及明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下均未触及，双下肢不肿。
入院诊断：慢性中度乙型病*性肝炎，2型糖尿病，胆囊息肉。
诊治过程
入院后查血常规、尿常规正常，自身抗体阴性，肾功能、血钙磷正常，空腹血糖：6.53mmol/L稍高，糖化血红蛋白：6.1%，腹部超声：胆囊息肉，脾约26mm×97mm，胃镜及超声内镜未见食管胃底静脉曲张，腹部增强CT：腹主动脉及双侧髂总动脉硬化，于年7月19日肝穿，肝脏病理：慢性肝炎G2S1-2，免疫组化：HBsAg（+），HBcAg（-），PreS1Ag（-），小叶内点灶状坏死增多，纤维组织增生。
予以诊断：慢性中度乙型病*性肝炎，2型糖尿病，胆囊息肉等。
保肝治疗后（年7月25日）复查HBsAg：.36IU/mL较前升高，HBeAg：.43S/CO较前持平，HBVDNA：1.38×IU/mL（参考值＜20IU/mL）仍为高载量，肝功能仍有异常，年7月27日加用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗病*治疗，复查肝功能好转出院。出院后患者继续口服TAF。口服抗病*药物4周，复查肝功能正常。
抗病*治疗11周余，复查HBsAg、HBeAg大幅度下降，HBsAg：15.17IU/mL，HBeAg：2.12S/CO，HBVDNA：29.4IU/mL（参考值＜20IU/mL），肝功能正常，ALT：11U/L，AST：24U/L，TBIL：7.6μmol/L，ALB：45.2g/L，GGT：36U/L，ALP：51U/L，肾功能、血钙磷、血糖、乳酸正常。抗病*治疗8月后于年3月19日复查，患者HBVDNA已转阴，已出现e抗原血清学转换，HBVDNA＜20IU/mL（参考值＜20IU/mL），HBsAg：2.92IU/mL，HBeAg：0.81S/CO，HBeAb：0.75S/CO（阳性），肝肾功能、乳酸均正常。
病例分析
患者中年男性，为非母婴传播慢性乙型肝炎（CHB），肝功能异常数月，保肝治疗后肝功能不能复常，肝硬度有所升高，复查HBsAg、HBVDNA均较前升高，HBeAg无大幅度下降，行肝脏穿刺活检，肝脏病理提示G2S1-2，予以诊断慢性中度乙型病*性肝炎，需积极抗乙肝病*治疗。因患者频繁出差，不能规律应用干扰素，且对干扰素不良反应有顾虑，故选择口服抗病*药物治疗。因患者有肿瘤家族史，建议选择TAF抗HBV。抗病*治疗4周，肝功能恢复正常，11周余，肝肾功能正常，HBVDNA、HBsAg、HBeAg大幅度下降，接近转阴，8月余，已出现HBVDNA转阴，e抗原血清学转换。
专家点评
本例特点：患者非母婴传播的HBeAg阳性慢性乙型肝炎，经肝穿证实患者存在乙肝病*导致的肝脏炎症，炎症程度达到G2，但患者本身对乙肝病*清除能力较差，虽然处于免疫清除期，但仅保肝治疗，乙肝病*无下降，反而有升高，且肝功能持续异常导致肝硬度及ARFI均较前升高，意味着肝纤维化进展。这再次告知我们，达到抗病*治疗标准的慢性乙型肝炎需积极抗病*治疗。患者43岁男性，有肿瘤家族史，存在乙肝及酒精两种肝脏损伤因素，HBeAg阳性，合并糖尿病，为肝癌高危人群，故建议TAF抗乙肝病*。抗病*治疗后，患者严格戒酒，规律运动及饮食，在TAF抗病*治疗后，肝功能很快复常，病*学应答良好，HBVDNA转阴，HBsAg接近转阴，HBeAg出现血清学转换。选择TAF抗病*、非母婴传播的乙肝、肝纤维化程度偏轻、积极改善生活方式或许均协助了病*学的快速应答。
总结
CHB治疗的目标是最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝脏炎症及纤维化，减少肝功能失代偿及肝癌发生。快速病*学应答、HBsAg滴度越低、肝功能复常快，肝细胞癌风险越低。部分优势患者应追求临床治愈。在CHB抗病*选择中，目前有皮下注射的干扰素及口服的核苷（酸）类似物两大类药物。前者比后者有更高的HBsAg、HBeAg转阴率，但不良反应多，花费高。本例患者初始HBVDNA载量高，HBsAg、HBeAg滴度高，不是干扰素优势人群，且本人频繁出差，不能保证每周皮下注射聚乙二醇干扰素，故选择口服抗病*药物。
患者为肿瘤高危人群，合并糖尿病多年，存在潜在的肾脏损伤基础，此次入院就诊时存在乙肝病*导致的明显肝细胞炎症，优先选择TAF抗病*治疗。但患者本身对乙肝病*清除能力较差，保肝治疗后，乙肝病*载量较前升高，加用TAF抗病*治疗后，短时间内肝功能复常，乙肝病*载量快速下降，HBVDNA接近转阴，HBsAg、HBeAg亦接近转阴，多次检测肝肾功能正常，在合并应用二甲双胍的情况下，检测乳酸亦正常。本例病例中，对于高载量的CHB，TAF显示出强效快速安全的抗乙肝病*疗效，效果堪比或更甚于干扰素。期待患者HBsAg转阴，达到乙肝功能性治愈。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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