白癜风如何控制不发展 http://m.39.net/news/a_5769594.html来源：介入心航线第八期
.07.12-07.13
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本期主持：医院
患者基本信息
患者男性，48岁，身高cm，体重70kg。
主诉：间断胸憋2年，加重3月。
既往史：体健。
个人史：无烟酒不良嗜好。
生命体征：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压/76mmHg。
查体：未见明显异常。
化验结果
化验肌钙蛋白：3.6pg/mL。
N型B型钠尿肽前体：9.85pg/mL。
血常规、肝肾功、尿常规、便常规、甲状腺功能、凝血系列、免疫系列均未见明显异常。
辅助检查
心电图提示大致正常心电图。
心脏彩超：肺动脉瓣少量反流，左室舒末内径45mm，EF66%。
胸部CT：未见明显异常，左冠脉钙化。
腹部彩超：脂肪肝，胆囊息肉样改变。
颈部血管彩超：双侧颈动脉及椎动脉未见明显异常。
诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
术前及术中用药
抗血小板：
阿司匹林肠溶片mgqd
硫酸氢氯吡格雷片75mgqd
术中抗凝：肝素U
冠脉造影结果
手术过程
前降支支架植入过程
6FEBU3.5BMWXT导丝
前降支2.5*15mm10-12ATM10s*3次
前降支近中段植入EXCEL3.0*36mm支架1枚
对角支1.25*15mm球囊主动保护
3.0*12mm球囊后扩支架10-16ATM10s*6次
第一个支架释放后的造影图
前降支近段植入Firebird23.5*23mm支架1枚
3.5*12mm球囊后扩支架10-16ATM10s*6次
前降支支架植入术后造影图
右冠植入支架过程
6FJL3.5BMW导丝
2.5*20mm球囊预扩10-12ATM10s*6次
右冠近中段植入EXCEL3.5*36mm1枚
右冠近段植入EXCEL3.5*23mm1枚
3.5*12mm球囊后扩支架12-20ATM压力10s*6次
造影示支架内仍有残余狭窄
3.5*12mm球囊再次后扩支架24ATM10s*2次
3.5*12mm球囊再次后扩支架24ATM10s*2次，球囊破裂
造影示冠脉穿孔
抢救过程
患者意识丧失，四肢抽搐，心电监护示室颤
?
给予胸外心脏按压，电除颤一次，能量焦耳
?
给予心包穿刺引流术，用50ml注射器抽出不凝血约ml，并经股动脉立即回输入体内
?
意识恢复，心包彩超提示未见明显积液
再次造影示冠脉支架释放良好，穿孔已闭塞
复查左冠造影
术后
抗血小板：
阿司匹林肠溶片mgqd
硫酸氢氯吡格雷片75mgqd
术后抗凝：无
术后连续两天观察心包未见积液，给予拔出心包引流管
随访
术后7天出院，出院前再次心脏彩超检查未见积液；
术后半月电话随访患者无不适，病情稳定。
讨论
CP分型
↗冠状动脉穿孔（coronaryperforation，CP)
↗发生率0.19-0.59%，死亡率7-17%
↗分型：
EllisI型：造影剂呈龛影，突出于血管腔外，无外渗
EllisII型：造影剂漏至心包或心肌，无喷射状外渗
EllisIII型：造影剂通过1mm破口，呈喷射状外渗
a：造影剂漏向心包，容易导致心脏压塞
b：造影剂漏向心腔或冠状静脉，不易导致心脏压塞
CP处理
↗球囊封堵
↗肝素中和，立即停用替罗非班或比伐卢定
↗血流动力学支持；IABP；灌注球囊；微导管
↗动态观察指标：生命体征，心脏彩超，ACT，少量造影剂
↗心包穿刺，自体回输
↗小血管/血管远段：凝胶海绵，自体脂肪，弹簧圈
↗大血管：带膜支架，多层支架重叠封堵
↗外科手术修补
CP预防
↗高危冠脉病变识别
↗介入操作手法细腻，规范
↗介入器械选择合适、准确
↗准确选择抗凝和抗栓治疗
反思此例CP经验及教训
1.同型号球囊高压力（20ATM）后，冠脉血管已有扩张，提示动脉中层已有破坏；球囊扩张至24ATM时，球囊发生破裂，导致冠脉穿孔；
2.心包穿刺引流是处理心包填塞的积极有效的方法；
3.对于严重的内膜钙化病变，介入治疗时不必过分追求完美。
反思此例CP幸运之处
1.给予心包穿刺引流后，复查造影造影剂已无外渗；
2.术者有丰富的经验；
3.团队协作。
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耿红静
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