白癜风防治专项援助 http://nb.ifeng.com/a/20180426/6532940_0.shtml今天，中华外科杂志的公号上发布了一篇《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（版）》解读，虽然这一话题我已多次提及过（较早的一次是在8年前，丁香医生的公号刚刚开始上线的时候），但考虑到有些观念的扭转非旦夕之功，那就再谈一次。还是那句话，保胆取石不是医学创新，而是沉渣泛起。在现代外科成型的早期，外科医生在处理胆囊结石时，会保留胆囊，只是将胆囊造瘘后取石，但在手术后，胆囊结石的复发率高达80%~90%。后来，德国的外科医生Langenbuch经过多年的临床解剖和动物实验研究后，提出了温床理论，即胆囊是结石生长的温床。所以他指出，只有切除胆囊才能够根治胆石病。年他为一位遭受胆绞痛之苦长达16年之久的43岁男性病人，施行世界上首例开腹胆囊切除手术。随着胆囊切除手术的并发症和死亡率逐年降低，越来越多的胆囊结石患者得到治愈，经过百余年的临床实践和研究，证实胆囊切除是一个安全的手术，成为治疗胆囊结石的经典手术，在临床上广泛应用。后来由于腹腔镜技术的出现并不断发展，目前腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的「金标准」。但是胆囊切除手术也不是完美的治疗方法，近年来，一些研究也发现胆囊切除会给患者带来一定的影响：手术导致的血管损伤率为0.2%；胆管损伤发生率为0.2%~0.8%；肠管损伤发生率为0.07%~0.87%；失去胆囊的病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。因此有些学者又开始重新考虑保胆取石的价值。治疗结石，同时也不会损失一个器官，对于病人来说，无疑具有致命的吸引力。但保胆取石术在受到患者欢迎的同时，在学术界却引起了争论。反对的理由是，文献报道50%以上的病人将在取石后5年内结石复发。即使进行筛选，仅对有功能的胆囊行保胆取石术，术后5年的结石复发率仍高达39.6%~41.6%。支持者的观点是，温床理论本身并不一定正确，所谓的结石复发率乃是因为结石原本就没取干净，如严格执行了在胆道镜直视下完全彻底取净胆囊结石,一期缝合胆囊的原则，则术后5年胆囊结石复发率仅为2%~6%。但是支持这些观点的临床证据尚不充分。历经近十余年的争议之后，年中华医学会外科学分会胆道外科学组在《中华消化外科杂志》上发表《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》：「胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式，腹腔镜胆囊切除术应作为首选。」「胆囊取石术的实用价值有待进一步研究，目前只宜用于急症条件下的紧急处理。」按理说即使在中国，有关保胆取石的争议也应该在十年前结束了，那为什么年学术界又重提这个问题呢？因为这个早该淘汰的术式，并没有从临床消失。那我们就再强调一遍：我国胆囊良性疾病外科治疗的不规范主要表现在对具有潜在高危胆囊癌因素的胆囊良性疾病未能及时实施规范的胆囊切除术，甚至行“保胆取石”“保胆取息肉”“胆囊部分切除术”等保胆手术，不仅会导致胆囊结石相关并发症（急性胆囊炎、穿孔、继发性胆总管结石、胆管炎、胰腺炎等），还会延误胆囊癌的诊断和治疗，造成严重后果。《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（版）》医疗工作上，有一个奇怪的现象，凡是那些喜欢违反指南规范的医生，都特别喜欢强调患者口碑，或者强调他们是尊重患者的自主选择，但他们在这个问题上没有说全的实话是，所谓患者的自主选择，在很大程度上其实是受医生诱导的。试想一下那些接受过保胆取石的病人，有多少人是真正充分了解过胆囊良性疾病外科治疗的各种方法的风险与收益的？在信息完全不对等更兼医生有意诱导的情况下，谈尊重患者的选择，那不就是耍流氓么？在古早时期，医者如父，医生大包大揽，根本不给病人选择的机会，甚至不会告知病人真相，因为相当一部分疾病都是绝症，医生除了能判断预后之外，也就剩提供心理安慰了，且当时的医生认为，告诉病人必死无疑并不是一个好主意。这样的医疗模式，赋予了医生很大特权，于病人而言，倒是省心了，不过遗憾的是，并不是哪一位医生都对得起这份身心交付。比如说近代以来，美国就暴出过多起医生在患者完全不知情的情况下对弱势群体进行医疗试验的丑闻（这方面的例子，我回头总结一下单独写一篇小作文），这种行径显然就违背了医学的初衷，法国著名生理学家贝尔纳曾说：科学进步不能给任何戕害个人福祉的行为赋予正当性。随着人们权利意识的觉醒，人们渐渐意识到，患者的知情同意权是应该得到尊重的，医疗选择不应该只是医生单方面的决定，应该是医患双方共同协商后再做决策。这一理念本身当然是对的，但在执行过程中也容易出现各种问题，最典型的就是知情同意徒具字面意义，患者虽然签字了，但他们其实并不知道自己签的是什么。凭心而论，这种局面并不是医生单方面造成的，医学的专业壁垒太高，就医行为，怎么也不大可能像买大白菜一样能够货比三家。因此，这就对医生的沟通能力提出了较高的要求，一位医生只有能让患者充分了解各种治疗的利弊关系之后，才有可能在医患共同决策中做出事实上有利于病人的选择。当然，有些病人短时间内面对大量的医学信息，脑子瞬间宕机了，根本不知如何选择也是非常有可能的，但这种情况的存在，不能让我们觉得，那还不如完全交给医生决策呢，千万不要这样想，往昔的岁月回不去了，而且往昔也真的并不美好。为了弥合这种信息上的差距，非医学专业的人，在闲暇时多少学一点医学相关的知识还是有必要的，学到什么程度呢？起码要学到医生同你交代病情时你能听懂的程度。大部分医学文献也不难懂，但要求每一个人都能在有需要时自行检索医学文献显然是不恰当的高要求，通常来说也不必要。理想的世界不是一天建成的，理想的医患关系也不是短期内能达成的，这是我们的目标和未来努力的方向。人性总有幽暗的一面，医患双方都不能把对方当作可以无条件信任的人，我相信你，是有条件的，即你要通过专业水准赢得我对你的信任。不要再给本就脆弱不堪的医患关系雪上加霜了，各位同道，拍拍良心，保胆取石，可以休矣。
（千呼万唤始出来，终于盼到了，下周能开始印刷和预售）
李清晨
不要怕，不要悔，不要疯，不要死
